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・これまでの症例報告によれば、横隔神経ブロックの拮抗を斜角筋間神経ブロックに生理食塩水注入で押し流すことでえられる。この無作為化臨床試験の目的として、生理食塩水注入によって斜角筋間神経ブロックカテーテルから局所麻酔薬を押し流すことで横隔神経と横隔膜機能を温存し、鎮痛は維持できるかどうかを評価しようとした。

・当施設の倫理委員会から承認をへて、臨床試験登録と同意を肩手術を斜角筋間神経ブロックカテーテルでうける患者にえた。16人の患者を無作為化して、術後回復室(PACU)にて神経周囲カテーテルを通じて、生理食塩水を10mLずつに分割して3回注入する(介入群、n=8)か、3回の偽の注入をおこなった(対照群、n=8)。主要評価項目は、同側の片側横隔膜麻痺におよぼす効果、として、副次評価項目には、PACUでのオピオイド消費量・疼痛スコア・腕神経叢の感覚診察や運動機能での変化、を含めた。

・片側横隔膜麻痺の拮抗に有意差はなかった。しかしながら、介入群の多くの患者で完全とは真逆の、最終的に部分的な横隔膜麻痺を呈した(p=0.03)。2群間で、疼痛スコア・PACUでのオピオイド必要量・腕神経叢の運動/感覚診察に有意差はみられなかった。

・患者は全員が介入により持続的な片側横隔膜麻痺をきたしたが、介入群の患者のほとんどが完全な麻痺までいくことはなく、生理食塩水のボーラス投与を増やすことで片側横隔膜麻痺の拮抗を完全にできる可能性が示唆される。斜角筋間神経ブロックカテーテルへの10mLごとの生理食塩水注入は横隔神経ブロックを拮抗するのに臨床的有意な効果をきたさないが、鎮痛を減弱させることもなく、完全な片側横隔膜麻痺へいたることを予防するのに保護的になっている可能性がある。

# by anaesthetist | 2020-11-24 18:54 | 末梢神経ブロック | Comments(0)

・現在のところ、脊椎手術をうける患者での静脈血栓塞栓症(VTE)周術期予防法に関する一般的なコンセンサスはない。大規模研究がないなかで、我々の目的として、全国データを使って脊椎手術患者での抗凝固予防法とVTEの関連性を研究しようとした。副次評価項目は、血腫と輸血、とした。

・我々が対象としたのは、頚椎前方除圧固定術(ACDF)と腰椎後方固定術(PLF)の症例で、プレミア医療データベースに2006年から2016年に記録されたものとした。抗凝固予防法を分類して、アスピリン・レギュラーヘパリン・低分子量ヘパリン、として手術当日に投与した。混合効果モデルを使って、抗凝固法の分類と転帰の関連性を測定した。コホートを調整して『適応による交絡』リスクを減らし、抗凝固療法の予防的と治療的の使用を区別した。オッズ比(OR)とボンフェローニ補正信頼区間(CI)を報告した。

・ACDFとPLFをうけた83,839人の患者のうち、0.45%(n=374)が血腫をきたし、8.1%(n=6,769)が輸血をされ、0.13%(n=113)がVTEを発症した。関連する共変量で調整後、予防的なアスピリン(OR、1.48;CI、1.17〜1.86)とレギュラーヘパリン(OR、2.01;CI、1.81〜2.24)は、輸血のオッズ増加と関連した。血腫やVTEのオッズで検出できる差は、どの抗凝固療法でもみられなかった。

・低分子量ヘパリンはレギュラーヘパリンよりも使用される頻度がより少ないが、アスピリンやレギュラーヘパリンとくらべて、輸血頻度がより少ないことと関連した。3つの抗凝固療法はすべて、VTEや血腫の頻度が同等であることと関連した。サブグループに特異的なVTEリスクにばらつきがあるので、将来の研究にて化学的血栓予防法から最も利益をえられると予想される患者を同定できるようになるかもしれない。

# by anaesthetist | 2020-11-23 18:47 | 静脈血栓塞栓症 | Comments(0)

・術後嘔気嘔吐は麻酔のよくみられる有害事象である。多数のさまざまな制吐薬を臨床現場では利用できるが、現在のところ、こうした薬剤の有用性や安全性を比較したものを臨床現場で参照できるものはない。ネットワークメタ分析による系統的レビューをおこなって、有効性や安全性の観点から、単一の制吐薬やそれらの併用に関して、5-ヒドロキシトリプタミン3受容体拮抗薬・ドパミン-2受容体拮抗薬・ニューロキニン-1受容体拮抗薬;コルチコステロイド;抗ヒスタミン薬;抗コリン薬で全身麻酔後における成人の術後嘔気嘔吐を予防するのに使用されるものを比較し位置づけをおこなった。系統的な検索を、2017年11月(2020年4月に更新)までに発表されたプラシーボ比較と実薬対照の無作為化比較試験でおこなった。GRADEとCINeMAアプローチを使って、術後24時間以内の嘔吐・重大な有害事象・他の有害事象・薬剤クラス特有の副作用に関してエビデンスが信頼できるものかどうかを評価した。対象となったのは、585の試験(97,516人の参加者、83%が女性)で、44の単剤と51の併用薬を検証した。これらの研究における全体のバイアスリスクは、研究の27%のみで低いと評価された。282の試験にて、36の併用薬中の29と、28の単剤中の10が、プラシーボとくらべて嘔吐リスクを少なくとも20%減少させた。治療の位置づけでは、薬剤の併用がたいていの場合、単剤よりも有効であった。単剤のニューロキニン-1受容体拮抗薬が他の薬剤併用と同等の有効性であった。10の有効な単剤のうち、アプレピタントのエビデンスレベルが高く、リスク比(95%CI)は0.26(0.18〜0.38)であった;ラモセトロン、0.44(0.32〜0.59);グラニセトロン、0.45(0.38〜0.54);デキサメタゾン、0.51(0.44〜0.57);オンダンセトロン、0.55(0.51〜0.60)。エビデンスレベルが中等度なのが、ホスアプレピタント、0.06(0.02〜0.21)・ドロペリドール、0.61(0.54〜0.69)であった。グラニセトロンとアミスルピリドはプラシーボとくらべて、有害事象が少ないか、増加なしの可能性がある一方、ジメンヒドリナートとスコポラミンはプラシーボとくらべて、有害事象をもつ患者数が増える可能性がある。これまでのところ、プラシーボとくらべて、重大な有害事象や他の有害事象の頻度に単剤で影響をあたえる、という確定したエビデンスはない。薬剤クラス特有の副作用のうち、単剤のエビデンスは大半が明確なものではない。少なくとも7つの単剤に術後嘔吐の予防効果があることに関しては明確なエビデンスがあり、将来の研究によって、こうした薬剤は予期された有用効果をおそらく変えないだろう、という検証がなされるだろう。しかしながら、安全性の面に関してはエビデンスが未だ欠けているため、検証がのぞまれる。
# by anaesthetist | 2020-11-22 19:30 | 術後嘔気嘔吐 | Comments(0)

・無気肺ができることが、全身麻酔(GA)中での低酸素血症の主要な原因と考えられている。婦人科腫瘍手術(GOS)では気腹とベッドの急角度が必要となることが多く、それでさらに腸管や横隔膜を移動させることで肺コンプライアンスを減少させる。我々の研究の目的として、GOSをうける女性において、肺の含気におよぼす術中の変数の影響を肺超音波スコア(LUS)で評価し、術後酸素化との関連性を検証しようとした。

・この前向き観察研究では、GOSを予定した80人の患者が対象となった。3分の前酸素化のあと、プロポフォール-スフェンタニル-セボフルランによるGAと標準的な人工呼吸器(MV)をおこなった(一回換気量8ml/予測体重kg、FiO₂ 40%、I:E比 1:2、PEEP 5cmH₂O)。0〜36のLUSスコアを、12の肺領域を考慮して計算し、動脈血ガス分析をGA前(T1)と回復室(T2)でおこなった。

・LUSスコアは、T1(1.79+2.39)とT2(11.08+4.40、ΔLUS=9.29+4.10、p<0.05)で有意に増加し、それは大半が底区域と後区域であった。LUSスコアの変化量は有意に、MV時間(r=0.246、p<0.05)・TR体位の積算時間(r=0.321、p<0.05)・酸素化悪化(ΔPaO₂/FiO₂、r=-0.260、p<0.05)と関連した。ΔLUSスコアは有意にコロイド輸液量と相関した。線形回帰分析によれば、TR時間がΔLUSスコアを予測できた(F1,78=8.97、p=0.004)。気腹時間・導入時の無呼吸時間・TR角度で相関性はみられなかった。


# by anaesthetist | 2020-11-21 19:43 | POCUS | Comments(0)

・扁桃摘出術は最も頻繁におこなわれる手術の1つである;しかしながら、疼痛管理は困難なままである。手術特異的な治療選択のリスクのみならず有効性を考えて、エビデンスに基づいた疼痛管理プロトコルを選択すべきであり、有害事象なく鎮痛を最適化すべきである。この系統的レビューの目的として、扁桃摘出術後の最適な疼痛管理に関する利用できる文献を検討し、推奨できるものを作成しようとした。系統的レビューとして、系統的レビューとメタ分析のための優先的報告事項(PRISMA)ガイドラインを利用して、手術特異的術後疼痛管理(PROSPECT)方法論でおこなった。英語の言語にて2019年11月までに発表された無作為化比較試験で、鎮痛的・麻酔的・手術的介入を使って術後疼痛を評価したものを同定した。同定された適格の可能性のある719の研究のうち、226の無作為比較試験が算入基準を満たし、手術法を検証した研究を除外した。術前と術中の介入で術後疼痛を改善するものは以下の通りであった、パラセタモール;非ステロイド性抗炎症薬;静注デキサメタゾン;ケタミン(小児でのみ評価);ガバペンチノイド;デクスメデトミジン;ハチミツ;鍼灸。相反するエビデンスがみられたのは以下の通りであった、局所麻酔薬浸潤;抗生物質;硫酸マグネシウム。限られたエビデンスのものは、クロニジンであった。扁桃摘出術に対する鎮痛方法にいれるべきものとして、パラセタモール;非ステロイド性抗炎症薬;静注デキサメタゾン、であり、レスキュー鎮痛薬としてオピオイド、であった。術中や術後の鍼灸といった鎮痛補助も、術後ハチミツとともに推奨される。ケタミン(小児のみ対象);デクスメデトミジン;ガバペンチノイドは、第一選択の鎮痛薬のいくつが適応とならない際に考慮すべきであろう。さらなる無作為化比較試験により、リスク扁桃摘出術後の術後疼痛緩和のリスクを見定めて、最も有効な薬剤の併用法を考えていく必要がある。
# by anaesthetist | 2020-11-20 19:26 | 疼痛管理 | Comments(0)