・術後肺合併症(PPCs)の高リスク患者を早期に検出することで術後戦略を向上させる。我々は、術中と術後早期の全身性と肺の炎症バイオマーカーをモニターすることで肺切除手術(LRS)後のPPCs高リスク患者を検出できないか検証した。これは、LRS中における麻酔薬の炎症効果に関する無作為化比較試験のサブ研究である。患者をPPCsを発症したかしてないかで2群に分類した。3つの多変量ロジスティック回帰モデルをつくり、PPCsを予測するバイオマーカーの検出力を分析した。モデル1のみが通常の臨床変数を含んだ;モデル2は肺と全身性の炎症バイオマーカーを含んだ;モデル3はモデル1と2を併用した。数学的モデル間での比較は、受信者操作特性曲線下面積(AUROC)や統合識別改善度(IDI)のテストに基づいておこなった。統計学的優位性はp<0.05とした。PPCsがみられたのが、入院中の37人の患者(21.3%)であった。モデル1・2・3のAUROCはそれぞれ、0.79(95% CI 0.71〜0.87)・0.80(95% CI 0.72〜0.88)・0.93(95% CI 0.88〜0.97)であった。モデル1と2でのAUROC比較は統計学的な優位差はみられなかった(p=0.79)。しかしながら、モデル3はモデル1より優れていた(p<0.001)。モデル3のIDIは0.29(p<0.001)で、純再分類指数は0.28(p=0.007)であった。炎症バイオマーカーに臨床変数を併用する数学的モデルにより、臨床データのみを含めたモデルよりも良好にLRS後のPPCsを予測する。




# by anaesthetist | 2019-01-22 23:52 | 術前・術後管理 | Comments(0)

・我々の目的として、腰神経叢の解剖学的特徴と成人の腰神経叢ブロックにおける穿刺針の安全域を解明しようとした。

・377人の成人からえられた腰椎磁気共鳴画像をレビューした。L4とL5レベルで従来からの修正法とCapdevila法でおこなった、穿刺点からの腰神経叢までの深さを検証した。年齢・身長・体重と腰神経叢の深さとの関連性や、L4レベル横断面での腎臓の有無を評価した。

・腰神経叢は両方の穿刺法でL4レベルよりL5レベルでより深かった(従来からの修正法に対しての平均差 3.2mm[95%信頼区間(CI)、2.4〜4.0];Capdevila法に対しての平均差 4.4mm[95% CI、3.7〜5.2])。86人の患者(22.8%)はL4横突起長が40mmよりも短く、これだと従来からの修正法でL4横突起に穿刺針が当たらないことを意味する。穿刺針の安全域をL4横突起の後面から大腰筋の前縁までの距離と定義して、その平均(標準偏差)は従来からの修正法とCapdevila法でそれぞれ45(8)mmと44(6)mmであった(平均差、0.5mm;95% CI、-0.1〜1.1)。L4レベルにおけるそれぞれの穿刺法における腰神経叢の深さは以下のような方程式で予測される:従来からの修正法に対しては、深さ(mm)=87.24-0.36×身長(cm)+0.69×体重(kg)(r²=0.37)と、Capdevila法に対しては、深さ(mm)=86.51-0.35×身長(cm)+0.61×体重(kg)(r²=0.33)。腎臓がL4レベルで観察されたのは60人の患者(15.9%)で、70歳以上の患者や150cm未満の身長の患者で高い頻度であった。

・この研究でとられた腰神経叢の表面解剖学的関連性は、腰神経叢ブロックをうまく安全に施行するのに役立つだろう。

# by anaesthetist | 2019-01-21 23:09 | 末梢神経ブロック | Comments(0)

・妊娠の生理学的変化により周術期の肺誤嚥リスクを高める可能性がある。妊娠患者における胃内容量に関する客観的な情報は限られている。このコホート研究の目的として、前向きに胃水分内容量を満期の陣痛がきていない妊娠患者で特徴づけて、非妊娠女性の後向きコホートで比較した。

・絶食した陣痛のきていない満期妊娠患者が待機的帝王切開を予定され、標準的な胃超音波検査をうけた。胃内容の評価を、質的に(内容の種類)、半量的に(ペルラスのグレード)、量的に(内容量)、おこなった。胃前庭部の横断面積と内容量を、同施設での非妊娠女性の集団と後向き比較した。記述統計を用いて、平均値と中央値で中心傾向を記載した。分散の評価は、標準偏差と四分位範囲に、95パーセントタイルを分散のより高位でおこなった。

・陣痛のきていない妊産婦(59人)と非妊娠女性(81人)が研究対象となった。予測された全胃水分内容量(P=0.96)や体重あたりの内容量(P=0.78)の範囲は、コホート群間で優位な差異はなかった。予測された内容量は115ml(102〜143)と136ml(106〜149)、体重あたりの内容量は1.4ml/kg(1.2〜2.8)と2.0ml/kg(1.5〜2.7)が、それぞれ妊娠集団と非妊娠集団における95パーセントタイル値(95%信頼区間)に対応した。

・陣痛のきていない満期妊産婦患者のベースラインにおける胃内容量は、非妊娠女性のものと優位に差異はない。この情報は、産科患者における胃ポイントオブケア超音波検査所見の解釈に役立つだろう。

# by anaesthetist | 2019-01-20 21:28 | 妊娠合併症 | Comments(0)

・ケタミンは救急医療現場の全身麻酔によく使われる導入剤である。血行動態が安定化すると一般的には考えられているが、高血圧や頻脈を引きおこすことがあり、ショックを招いたり悪化させる可能性がある。ケタミンの効果は導入剤にフェンタニルを加えることで向上する可能性がある。我々は系統的レビューをおこなって、ケタミンと筋弛緩薬の導入薬剤にフェンタニルを加えることで挿管後の血行動態・挿管コンディション・死亡におよぼす影響に関するエビデンスを同定しようとした。

・文献検索をおこなったのは、Cochrane Library・EMBASE・MEDLINE・PROQUEST・OpenGrey・clinical trial registriesであった。著明な著者に接触して、この研究の疑問にあてはまる追加文献を同定した。研究対象となるのは、病院前か救急部での成人患者で挿管したものであり、ケタミンと筋弛緩薬の導入薬剤を使って血行動態・挿管コンディション・死亡のうち少なくとも1つの転帰を測定したものとした。研究結果は独立した2人の研究者によりレビューされ、意見の相違があれば3人目の研究者により判定された。

・1つの観察研究が、この研究の疑問に部分的に応えていると同定された。

・1つの観察研究のみが、この研究の疑問に部分的に応えていると同定された。この論文では、フェンタニルを前投薬として投与すると挿管後低血圧の頻度を引きおこし、こうした現象はプロポフォール・ミダゾラム・ケタミンでみられた。こうした薬剤間における低血圧の差異は統計学的に優位でなかった。このことが患者中心の転帰におよぼす影響は不明である。

# by anaesthetist | 2019-01-19 19:53 | 気管内挿管・マスク換気 | Comments(0)

・区域麻酔は遷延性術後疼痛(PPP)リスクを軽減する可能性がある。このコクランレビューは2012年に初めて発表されたが、2017年にアップデートされた。

・Cochrane CETRRAL・PubMed・EMBASE・CINAHLの文献検索を2017年12月までのものにアップデートした。RCTsのなかで、(どんな投与経路でも)局所麻酔や区域麻酔と、全身性(オピオイドか非オピオイド)鎮痛薬の組み合わせを成人か小児で検証し、3ヶ月を超えて疼痛転帰を報告しているものを対象とした。データの抽出は独立して、少なくとも2人の著者らがおこない、Cochrane『バイアスリスク』を使って研究方法の質を評価もして手術ごとのサブグループでデータを統合した。フォローアップ期間ごとに研究を統合した。簡易統計として、95%信頼区間をともなったオッズ比(OR)を報告し、利益必要数(NNTB)を計算した。古典的なベイズ検定をエビデンスの統合に用いた。異質性と方法論的バイアスを検討した。

・40の新しい研究と7つの進行中である研究がこのアップデートで同定され、対象としたRCTsは合計で63となった。データを統合できたのは39の研究のみで3027人の参加者を含んでおり、釣り合いのとれたとれたデザインであった。エビデンスを統合すると区域麻酔が好ましかったのが、開胸術(OR 0.52[0.32〜0.84]、中等度エビデンス)・乳癌手術(OR 0.43[0.28〜0.68]、低度エビデンス)・帝王切開(OR 0.46[0.28〜0.78]、中等度エビデンス)であった。エビデンスの統合により乳癌手術に対しては局所麻酔薬持続注入が良好とされた(OR 0.24[0.08〜0.69]、中等度エビデンス)が、腸骨稜骨採取後に対する持続注入は結論がでなかった(OR 0.20[0.04〜1.09]、低度エビデンス)。

・区域麻酔はPPPリスクを軽減する。小規模の研究サイズや実行バイアス・中立点バイアス・症例減少バイアスがずいぶんと我々の結論を弱めている。でた結論を他の介入や小児を対象にあてはめることはできない。

# by anaesthetist | 2019-01-18 23:40 | ペインクリニック | Comments(0)